Al geruime tijd ben ik van plan om een stuk over Evidence Based Medicine (EBM), de heilige graal van de geneeskunde te schrijven. Ik kon me er niet toe zetten, maar de afgelopen tijd heeft een aantal medbloggers er een aantal interessante artikelen over geschreven. Na een introductie over EBM zal ik hieronder hun ideeën aan voor het voetlicht brengen.

Tijdens mijn studie geneeskunde is veel nadruk gelegd op evidence based werken. In het zesde jaar is er zelfs een onderdeel gewijd aan evidence based geneeskunde.

Doelstelling en inhoud
Na afloop van het Startblok is de student in staat om op inzichtelijke wijze een beknopt en helder Evidence-based Case Report (EBCR) te maken dat te gebruiken is voor gefundeerde beslissingen over beleid inzake diagnostiek,prognostiek en therapie (incl. voorlichting en advies) bij individuele patiënten. In de terugkomdagen van jaar 6oefenen studenten in het maken van EBCR’s binnen een beperkte tijd.
Tijdens het Startblok verwerft de student de volgende vakspecifieke competenties:
• Kennis van het ontstaan en de geschiedenis van Evidence Based Medicine (EBM);
• Inzicht in de plaats en waarde (mogelijkheden en beperkingen) van EBM voor de patiëntenzorg;
• Inzicht en vaardigheid om de best-available evidence uit de medische onderzoeksliteratuur bij patiëntenzorg
te gebruiken;
• Kennis en vaardigheid om mondeling en schriftelijk verslag te doen van een EBCR inzake diagnostiek,
therapie of prognose.

Ik heb dit vak niet gevolgd. Als ik het wel gevolgd zou hebben dan hoefde ik dit artikel waarschijnlijk niet te schrijven. De vragen waar EBM vandaan komt, wie het bedacht heeft, waren dan al beantwoord. Nu moet ik het zelf maar uitzoeken.

Gelukkig biedt internet uitkomst. In een korte presentatie wordt een kort overzicht gegeven van de geschiedenis van EBM. Al rond 1900 zijn de eerste stappen in de richting van EBM te zien. Maar de belangrijkste man in EBM is Archie Cochrane. In 1972 schreef hij het boek Effectiveness and Efficiency. Het Britisch Medical Journal schreef in 2004 een review van het boek.

… he [Cochrane] called for an international register of randomised controlled trials, and for explicit quality criteria for appraising published research, but neither goal was achieved in his lifetime.

De Cochrane Collaboration speelt een belangrijke rol in de EBM-beweging.

Ook op Wikipedia is informatie over EBM te vinden. Hier valt te lezen dat EBM een populistische term is. We zouden ons moeten afvragen wat artsen deden voor EBM.

Er wordt ook vaak gesteld dat hier EBM wordt beoefend. Dit doet afvragen wat er werd gedaan voor de EBM, en ook of het mogelijk om helemaal EBM te beoefenen. EMB blijkt een populistische term.

po·pu·lis·me (het ~)

1 populaire, oppervlakkige, enigszins demagogische betoogtrant

de·ma·go·gie (de ~ (v.))

1 het ophitsen van de massa door leugenachtige voorstellingen

De term populistisch lijkt me hier niet geheel op zijn plaats, maar de informatie op Wikipedia is dan ook notoir onbetrouwbaar. Op de engelstalige wikipedia staat een iets betere uitleg. Daar laten ze bij de kop Qualification of Evidence zien wat de level of evidence is.

* Level I: Evidence obtained from at least one properly designed randomized controlled trial.
* Level II-1: Evidence obtained from well-designed controlled trials without randomization.
* Level II-2: Evidence obtained from well-designed cohort or case-control analytic studies, preferably from more than one center or research group.
* Level II-3: Evidence obtained from multiple time series with or without the intervention. Dramatic results in uncontrolled trials might also be regarded as this type of evidence.
* Level III: Opinions of respected authorities, based on clinical experience, descriptive studies, or reports of expert committees.

Hoe hoger de level of evidence, hoe hoger de kwaliteit van het onderzoek zou zijn.

Dat brengt ons tot de titel van het artikel. Is Evidence Based Medicine wel evidence based? In 2004 publiceerden Canadese onderzoekers het artikel How evidence-based are the recommendations in evidence-based guidelines? De conclusie van het onderzoek is dat

The results of internally valid RCTs [randomized clinical trials] may not be applicable to the populations, interventions, or outcomes specified in a guideline recommendation and therefore should not always be assumed to provide high-quality evidence for therapy recommendations.

Respectful Insolence grijpt dit artikel aan om zijn beeld op EBM en de relatie met alternatieve geneeswijze te geven. Het is volgens hem niet helemaal duidelijk wat EBM is.

Admittedly, however, it’s often unclear exactly what is meant by “evidence-based” medicine.

One common misconception about evidence-based medicine is that randomized clinical trials are the only form of evidence that matters. Sometimes this takes the form of a misrepresentation used as a straw man argument by advocates of alternative medicine to claim that a large proportion of “scientific medicine” is not evidence-based because there are no RCTs supporting it.

Ook Dr. Wes bespreekt de resultaten van het Canadese onderzoek. Hij beschrijft hoe omvangrijk richtlijnen kunnen zijn.

I suspect he read the 158-page guidelines on the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction released this year by the American College of Cardiology and American Heart Association. It was so long that they even had to publish a separate “shorter” 76-page “Executive Summary” publication to summarize them.

Dr. RW laat zien dat het Canadese onderzoek geen kritiek had op EBM zelf, maar op de implementatie daarvan in de richtlijnen.

The paper was not critical of EBM. What it did do is question the ability of CPGs (clinical practice guidelines) to help clinicians practice EBM.

Voor Dr. RW is het artikel een goede herinnering om klinische richtlijnen (protocollen) te wantrouwen.

For me this paper is a reminder that slavish adherence to CPGs is not the same thing as practicing EBM although it is popularly assumed to be so.

In zijn artikel verwijst Dr. RW naar DB’s MedicalRants. Ook hij staat zeer kritisch ten opzichte van het gebruik van klinische richtlijnen.

Now guidelines are usually sponsored by professional societies. I have written previously about the biases in guideline development. So my first suggestion is to take professional societies and industry sponsorship out of the guideline development process.

Ook Musing of a Distractible Mind and Musings of a Dinosaur doen mee in de discussie over EBM. Musing of a Distractable Mind laat zien welke stappen hij onderneemt om tot een behandeling te komen.

* I look to “expert” panels as to recommendations on what should be done. For instance, I look on UpToDate.com and ACP medicine to see the reasoning of A1c lowering.
* I rely on my past experience. For example, the child with the rash looks much like one I have seen before.
* I use statistics. Doctors have a billion statistics in their head. I use them in my choice of medicine and my decision to order tests. When someone comes to me with chest pressure that radiates down the arm, I ask myself: ‘what is the likelihood that this is heart disease?” If I think a story is very consistent with true cardiac angina, I may recommend a patient get a cardiac cath instead of a stress test. A lower risk person would get a stress test, and a very low risk person would be reassured and sent home - all with the same story.
* I avoid worst-case scenarios. This is particularly true in pediatrics, where we do a spinal tap on young children simply for a fever. Yes, you know it is unlikely to be meningitis, but the simple fact that it could be makes you do a very invasive test.
* I try to adhere to best practices. Best Practices are the generally accepted medical care at the present time. If you deviate significantly from best practices, you had better have a reasonable explanation for why you did not do the “normal” thing, or you will be liable for consequences - deserved or not.

Musing of a Dinosaur laat zien dat correlatie lang niet altijd een onderliggend causaal verband hoeft te hebben.

Moral of the story: to explain new symptoms, think of new medications. Although the plural of “anecdote” is not “data”, correlation very often equals causation in patient care. (Just not in epidemiology.)

Maar er zijn echter ook aanvallen op EBM zelf. Zo vreest Linda Gorman EBM. Zij stelt dat we nooit een behandeling gehad zouden hebben voor maagzweer als Barry Marshall zich aan de richtlijnen van EBM gehouden zou hebben.

Convinced that he was correct, Dr. Marshall began treating ulcers by attacking the bacteria. His patients improved dramatically. In 1985, Marshall started a randomized trial of 100 patients. In 1988 he submitted the results to the New England Journal of Medicine. The paper was rejected. Marshall kept on treating patients. In 1995 he received the Albert Lasker Award for Clinical Medical Research.

Had evidence-based clinical practice been law, Dr. Marshall could have been sued for deviating from “evidence-based” principles in treating his ulcer patients. But only by curing patients could he convince anyone to support a randomized trial.

Ook Wikipedia somt een aantal nadelen van EBM op.

* In some cases, such as in open-heart surgery, conducting randomized controlled trials would be unethical, although observational studies may address these problems to some degree.
* Certain groups have been historically under-researched (racial minorities and people with many co-morbid diseases), and thus the literature is sparse in areas that do not allow for generalizing.[12]
* The types of trials considered “gold standard” (i.e. randomized double-blind placebo-controlled trials) may be expensive, so that funding sources play a role in what gets investigated. For example, public authorities may tend to fund preventive medicine studies to improve public health as a whole, while pharmaceutical companies fund studies intended to demonstrate the efficacy and safety of particular drugs.
* The studies that are published in medical journals may not be representative of all the studies that are completed on a given topic (published and unpublished) or may be misleading due to conflicts of interest (i.e. publication bias).[13] Thus the array of evidence available on particular therapies may not be well-represented in the literature. A 2004 statement by the International Committee of Medical Journal Editors that they will refuse to publish clinical trial results if the trial was not recorded publicly at its outset, may help with this, although this has to date still not been actioned.
* The quality of studies performed varies, making it difficult to generalize about the results.

Het laatste over evidence based medicine is dus nog niet gezegd. Moeten we hier dan ook een poldermodel introduceren? Daar waar mogelijk evidence based en voor de rest moet een zorgverlener handelen naar zijn of haar beste inzicht, wat dat ook moge zijn? Rest mij de vraag hoe evidence based Nederland eigenlijk is?

Stem op dit artikel of voeg het toe aan:

Dit artikel werd aangemaakt op dinsdag 18 september 2007 om 10:42 en werd geplaatst in Achtergrond, Onderzoek. U kunt de reacties van dit artikel volgen via de RSS 2.0 feed. Je kan een reactie plaatsen, of een trackback doen van je eigen site.

Lees ook: Medicine 2.0 #10 bij Highlighthealth.info|| Deze week op het web (24 november 2007)|| Medicine 2.0 is up at Monash Medical Student|| Rondje langs de medblogs [17]|| Medicine 2.0 is up at Scienceroll||